وبلاگ

 

 

 

2-2 -مبانی نظری

 

 

2-2-1-اختلال استرس پس از سانحه

 

 

افراد مبتلا به اختلال های اضطرابی در اثر احساس های مزمن و شدید اضطراب درمانده می شوند. این احساس ها به قدری نیرومند هستند که افراد مبتلا به این اختلال ها قادر نیستند فعالیت های روزمره خود را انجام دهند. اضطراب آن ها ناخوشایند است و باعث می شود نتوانند از موقعیت های عادی لذت ببرند، اما علاوه بر آن آن ها می کوشند از موقعیت هایی که باعث می شوند احساس اضطراب کنند، اجتناب ورزند. در نتیجه آنها فرصت هایی را برای خوش گذرانی یا عمل کردن طبق تمایلشان، از دست می دهند (هالجین و ویتبورن، 1388). سطح بیش از حد بالا یا وقوع مکرر اضطراب، وجه اشتراک تمام اختلال های اضطرابی است. سطوح بالای ترس و همین طور اضطراب، اختلال های اضطرابی را مشخص می کند. اما هر اختلال با مجموعه متفاوتی از علائم مرتبط با اضطراب یا ترس تعریف می شود. در هر اختلال ملاک ها تصریح می کنند که این اضطراب ها یا ترس ها باید در عملکرد شخص اختلال ایجاد کنند یا موجب ناراحتی قابل ملاحظه شوند تا آن اختلال تشخیص داده شود. یک دسته از اختلال های اضطرابی اصلی، اختلال استرس پس از سانحه می باشد( کرینگ و همکاران، 1388).

 

 

اختلال استرس پس از سانحه به طور رسمی در سومین ویرایش راهنمای تشخیص و آماری اختلالات روانی(DSM-II)(1980) لحاظ شد. این اختلال به عنوان آخرین گروه اختلالات اضطرابی است که در آن نشانه های مرضی روانشناختی به دنبال یک رویداد فشارزا و غیرقابل تحمل از قبیل جنگ، زلزله، حادثه رانندگی، بمباران، وحشت و زندگی در اردوگاه های اسیران جنگی رخ می دهد. اما رویارویی با یک حادثه آسیب زا شرط لازم ابتلا به این اختلال است، در حالی که عوامل روانشناختی بسیاری هستند که به عنوان شرط کافی، می توانند حوادث ضربه آمیز را کاهش داده یا در آن مداخله کنند. یک نفر ممکن است یک حادثه آسیب زا را پیشایندی مصلحتی تلقی کند، حال آن که دیگری همان حادثه را یک مصیبت فاجعه آمیز تفسیر نماید(میتال، فورتنی، پاینه و همکاران، 2006).

 

 

2-2-1-1-سیر تاریخی

 

 

نشانگان قلب سرباز نامی بود که در زمان جنگ های داخلی آمریکا به دلیل وجود علایم قلبی خودکار (اتونوم) به نشانگانی شبیه PTSD داده شد. جاکوب داکوستا در سال 1871 در مقاله ای تحت عنوان « درباره ی قلب تحریک پذیر» به توصیف این گونه سربازان پرداخته بود. در سال های 1901-1900 که نفوذ روانکاوی به ویژه در ایالات متحده بسیار چشمگیر بود. بالینگران تشخیصی تحت عنوان نورز آسیب زا را برای این بیماری به کار می بردند. در جنگ جهانی اول این نشانگان را شوک ناشی از ترکش نامیده بودند و این فرضیه مطرح بود که نشانگان مزبور به دلیل آسیب مغزی ناشی از انفجار گلوله های توپ بوجود می آید. در سال 1941 در باشگاه شبانه ی شلوغی در بوستون بنام (باشگاه نارگیلستان) آتش سوزی روی داد که در بازماندگانش افزایش عصبانیت، خستگی و کابوس دیده می شد. سربازان جنگ جهانی دوم، بازماندگان اردوگاه های نازی ها و بازماندگان بمباران اتمی ژاپن همگی علایم مشابهی داشتند که گاه نورز جنگ یا خستگی از عملیاتخوانده می شد (کاپلان و سادوک، 1388). بالاخره عوارض روانپزشکی، در سربازانی که در جنگ ویتنام حضور داشتند بعد از بازگشت از این جنگ دچار تغییرات رفتاری و روانی شدند، باعث شد مفهوم اختلال استرس پس از سانحه به طور کامل شکل بگیرد (احمدی و همکاران،  1389).

 

 

2-2-1-2 -علائم اختلال استرس پس از سانحه

 

 

PTSD به تعریف چهارمین ویرایش کتابچه ی تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR) عبارت است از: « مجموعه ای از عوامل نوعی که در پی مواجه با عامل فشار آسیب زای بی نهایت شدیدی پیدا می شود». این مواجه می تواند به صورت دیدن، حضور یا شنیدن باشد. فرد به صورت ترس و درماندگی به این تجربه پاسخ می دهد. واقعه را دائماً در ذهن خود مجسم می کند و در عین حال می خواهد از یادآوری آن اجتناب کند. علایم مزبور باید لااقل یک ماه طول کشیده باشد و بر حوزه های مهمی از زندگی بیمار نظیر حوزه های خانوادگی و شغلی او باید تأثیر چشمگیری نهاده باشد( کرینگ و همکاران، 1388).

 

 

ملاک های تشخیصی اختلال استرس پس از سانحه بر اساس DSM-IV-TR عبارتند از:

 

 

الف) فرددر معرض رویداد آسیب زایی قرار گرفته است که در آن رویداد یا رویداد هایی را تجربه کرده ، شاهد بوده، یا با آن ها رو به رو شده است که مرگ واقعی یا تهدید به مرگ را در بر داشته اند یا اینکه تمامیت جسمانی فرد یا دیگران تهدید شده است و پاسخ فرد ترس شدید ، درماندگی ، یا وحشت را در بر داشته است.

 

 

ب) رویداد آسیب زا مرتبا به صورت یک یا چند مورد زیر دوباره تجربه می شود:

 

 

1- یاد آوری های ناراحت کننده ی مکرر و مزاحم رویداد.

 

 

2- رویاهای ناراحت کننده ی مکرر رویداد؛ طوری عمل می کند که انگار رویداد آسیب زا دوباره اتفاق افتاده است.

 

 

3- ناراحتی روانشناختی شدید هنگام روبرو شدن با نشانه های درونی یا بیرونی که نمادی از رویداد آسیب زا هستند یا به جنبه ای از آن شباهت دارند.

 

 

4- واکنش پذیری روانشناختی شدید هنگام روبرو شدنبا نشانه های درونی یا بیرونی که نمادی از رویداد آسیب زا هستند یا به جنبه ای از آن شباهت دارند.

 

 

ج)اجتناب مداوم از محرک های مرتبط با آسیب و کرختی پاسخ دهی کلی ( که قبل از آسیب وجود نداشتند )، که با سه مورد زیر یا بیشتر مشخص می شود:

 

 

1- که سعی در اجتناب کردن از افکار ، احساسات یا گفتگو های مربوط به آسیب.

 

 

2-سعی در اجتناب کردن از فعالیت ها، مکان ها یا افرادی که خاطرات آسیب زا را بر انگیخته می کند،

 

 

3- ناتوانی در به یاد آوردن جنبه مهمی از آسیب.

 

 

4-کاهش محسوس علاقه به فعالیت های مهم یا شرکت کردن در آن ها.

 

 

5- احساس جدایی از دیگران یا بیگانگی با آن ها.

 

 

6- دامنه ی محدود عاطفه (مثل ناتوانی در داشتن احساس های محبت آمیز).

 

 

7- احساس کوتاه شدن آینده.

 

 

د) نشانه های مداوم افزایش برانگیختگی (که قبل از آسیب وجود نداشتند) با دو مورد یا بیشتر از موارد زیر مشخص می شود:

 

 

1- مشکل خوابیدن یا خفته ماندن.

 

 

2- تحریک پذیری یا طغیان خشم.

 

 

3- مشکل تمرکز کردن.

 

 

4- پاسخ یکه خوردن مفرط ( باچر و همکاران، 1387).

 

 

نشانه های PTSDدر دو گروه جای می گیرند. گروه اول که ” مزاحمت ها و اجتناب” نامیده می شوند، افکار مزاحم، رؤیاهای مکرر، صفحه های بازگشت به گذشته (فلاش بک)، بیش فعالی نسبت به علایم آسیب و اجتناب از افکار یا عوامل یادآوری را در برمی گیرد. گروه دوم به

 نام ” بیش انگیختگی و کرختی” نشانه هایی را شامل می شوند که جدایی ( گسلش) از دست دادن علاقه به فعالیت های روزمره، خواب آشفته، تحریک پذیری و احساس کوتاه تر شدن آینده را در بردارند. بنابراین افکار مزاحم موجب اجتناب از یادآورهای ناراحت کننده می شوند و بیش انگیختگی به پاسخ کرختی می انجامد. افراد بعد از یک رویداد آسیب زا یک رشته پاسخ های شاخص را انجام می دهند که در دو مرحله روی می دهند. واکنش مقدماتی مرحله ی اعتراض است که طی آن فرد با حالت هشدار و هیجان نیرومند مانند ترس یا غم واکنش نشان می دهد. ممکن است در این مرحله فرد جیغ بکشد یا به چیزی ضربه بزند. در صورتی که رویداد تهدید فوری برای فرد داشته باشد، مانند زمین لرزه، مرحله ی اعتراض ممکن است فوراً روی ندهد، زیرا افراد باید با موقعیت ایجاد شده کنار بیایند. اعتراض بعداً شاید در مکانی امن زمانی که تهدید برطرف شده است، صورت می گیرد. مرحله ی دوم پاسخ به رویداد استرس زا “مرحله ی انکار/ مزاحمت” است که به موجب آن شخص بین انکار( یعنی فراموش کردن رویداد یا وانمود کردن به اینکه اتفاق نیفتاده است) و مزاحمت (یعنی تجربه ی افکار و احساسات مزاحم در مورد آن رویداد) در نوسان است. گاهی چند روز بعد از آسیب برای اولین بار افکار مزاحم پدید آورمی شود. برخی افراد درمی یابند رویداد آسیب زا مکرراً به شکل صحنه های بازگشت به گذشته ( فلاش بک) به هوشیاری هجوم می آورد. منظور از بازگشت به گذشته برگشت احساس یا تجربه ی ادراکی قدرتمندی از گذشته است که گاهی خطاهای حسی و توهمات وحشتناکی را در بردارد. کابوس ها و افکار ناخواسته ی مربوط به رویداد آسیب زا همراه با نشانه های جسمانی، مانند شتاب ضربان قلب یا عرق کردن شدید فرد را در طول این مرحله به ستوه می آورند (هالجین و ویتبورن، 1388).

 

 

2-2-1-3- اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

 

 

وقوع PTSD در کودکان نیز در DSM-III-R  تأیید شده است و در DSM-IV علائم و جزئیات بیشتری مطرح شده است که با علائم این اختلال در بزرگسالان تقریبا یکی است و فقط در شدت متفاوتمی باشد(خواجه موگهی و ناظمی، 1387). کودک مضطرب همواره با احساس ترس مبهمی زندگی می کند و بیم آن را دارد تا هر لحظه، حادثه ای وحشتناک اتفاق بیفتد. در این زمینه اضطرابی که با تحریک پذیری و نگرانی نسبت به سلامت همراه است، گاهی با وهله های اضطراب شدید مواجه می شویم. این حالات اضطرابی می توانند پدیده هایی گذرا باشند و یا به گونه های مختلف تحول یابند و به صورت اختلال های دیگر در آیند. در کودکانی که دارای این اختلال هستند، حالت مراقبت مفرط و بازخورد های دفاعی مشاهده می شود، به آسانی از جا می جهند و تظاهرات بدنی متعددی مانند اختلال های خواب و بخصوص بی خوابی، بی اشتهایی، اختلال های هضمی، تنفسی یا قلبی را نشان می دهند و به ندرت از احساس اضطراب شکایت می کنند. کودکان می توانند مانند بزرگسالان به بحران های اضطرابی حاد دچار شوند. این بحران ها چندین بار در روز یا گاه و بیگاه بروز می کند، مدت آن ها محدود و آغاز و پایانشان ناگهانی است. در اکثر مواقع، این واکنش ها در برابر رویدادی ناگهانی یا موقعیتی خاص ( مانند مرگ یکی از والدین یا یکی از نزدیکان، تجربه جنسی، مشکلات تحصیلی و جز آن) در زمینه اضطرابی مزمنی بروز می کنند. در واقع بحران اضطرابی حاد به منزله ی علامت یک ترس کم و بیش هوشیار از رها شدن و از دست دادن محبت والدین یا از خطری جسمانی ( معلولیت یا مرگ) است و بحران زمانی آشکار می شود که کودک احساس نوعی محرومیت کند؛ محرومیتی که مانع ارضایی می شود که در خور نیاز های اوست ( دادستان، 1387).

 

 

2-2-1-4-شیوع PTSD

 

 

تا همین اواخر برآورد هایی از میزان شیوع این اختلال در کل جمعیت وجود نداشت. منابع بحران یا آسیب بالقوه زیادی در جامعه امروزی وجود دارد و نشانه های اختلال استرس پس از سانحه در کل جمعیت به هیچ وجه نادر نیست. تشخیص رسمی PTSD تا سال 1980 تعیین نشده بود و موارد شناخته شده ی این اختلال عمدتا به سربازان از جنگ برگشته و قربانیان وقایع ناگوار محدود می شدند. برآورد های میزان شیوع PTSDدر کل جمعیت متغیر بوده اند، اما به نظر می رسد که از هر 12 بزرگسال 1 نفر در مقطعی از زندگی خود دچار این اختلال می شود( برسلاو 2001؛ به نقل از باچر و همکاران، 1387). تحقیق ملی همایندی چند اختلال در ایالات متحده، برآورد کرد که این میزان تقریبا 8/7 درصد جمعیت است (5 درصد مردان و 4/10 درصد زنان). میزان گزارش شده در جمعیت های ملی که بلایای طبیعی و تبهکاری کمتری دارند، پایین تر است. به طور کلی میزان شیوع PTSD در زنان دو برابر مردان است (باچر و همکاران، 1387).این اختلال در هر سنی ممکن است پیدا شود اما شایعترین سن شروعش اوایل بزرگسالی است. البته بچه ها نیز ممکن است به این اختلال مبتلا شوند. شیوع 12 ماهه ی این اختلال در دامنه 3/1 درصد (در استرالیا) تا 6/3 درصد ( در ایالات متحده آمریکا) تعیین شده است. در حالی که شیوع یک ماهه ی این اختلال در دامنه ای از 8/1-5/1 درصد با استفاده از معیارهای DSM-IV تا 4/3 درصد با استفاده از معیارهای ICD-10 تخمین زده شده است ( نریمانی و همکاران 1389). به علاوه چندین مطالعه اپیدمیولوژیکی انجام شده در مورد کودکان که یک شرح حال از مواجهه با حادثه آسیب زا را داشته اند، میزان شیوع PTSD را در کودکان بین 5 تا 45 درصد ارزیابی کرده اند.

 

 

در پژوهش دیگری روی دانش آموزان زلزله زده شهرستان بم 4 ماه پس از زمین لرزه در گروه زیر 15 سال میزان PTSD در پسران 2/52 درصد و در دختران 59 درصد گزارش شد. همچنین در مطالعه ای که با عنوان اپیدمیولوژی PTSD در کودکان مواجهه شده با حوادث طبیعی سه ماه پس از طوفان در کارولینای جنوبی بر روی 5687 هزار کودک سنین مدرسه در مورد تجربیات و عکس العمل های آن ها به طوفان انجام شد، تفاوت قابل ملاحظه ای میان شیوع علائم PTSD و نژاد، جنس و سن کودکان مشاهده شد. 5 درصد کودکان نمونه علائم کافی برای PTSD را داشتند (خواجه موگهی و ناظمی، 1387).

 

 

متخصصان معتقدند که آسیب، خانواده(حتی افرادی که به طور مستقیم درگیر آسیب نبوده اند) را نیز متأثر می سازد. این آسیب را که “آسیب ثانویه” و یا “آسیب نیابی” می نامند و به PTSD نیابی نیز معروف است، اولین بار در پزشکانی که با افراد آسیب دیده از خشنونت های خانوادگی، قربانیان ترور یا قربانیان حوادث بلایای سروکار داشتند مشاهده شد(آنرنه، 2002). استرس پس از سانحه نیابی، به معنی واکنش روانی به تجربه استرس زای یک فرد مهم دیگر است(فیلگی، 1995؛ به نقل از احمدی، رشادت جو، کرمی و انیس، 1389). علائم این اختلال شبیه علائم فردی است که به طور مستقیم دچار آسیب شده است، ماندد دیدن کابوس هایی در مورد فرد اسیب دیده، بی خوابی، کاهش عواطف، تحریک پذیری و احساس خستگی مزمن. همچنین ممکن است علائم جسمانی شامل سردرد، اختلال گوارشی، افزایش استعداد ابتلا به بیماری های عفونی و افزایش مصرف الکل، مواد مخدر و سیگار وجود داشته باشد(کویک، فرنیسکوو، موزنیک-میسل، دورویک و واندراک، 2002).

2-2-1-5- مدل های تبیین و سبب شناسی اختلال PTSD