وبلاگ

هموفیلوس آنفلوانزا به واسطه احتیاج به فاکتورهای V,X، همچنین عدم تولید همولیز در آگار خونی از سایر باسیل­های گرم منفی مشابه افتراق داده می­ شود.
۱-۳-۸- معایب تشخیص کلاسیک:
تشخیص مننژیت باکتریایی در اکثر مواقع مشکل است چون علایم و نشانه­ها خصوصا در کودک بیمار اغلب غیر اختصاصی هستند از روش­های تشخیص انتخابی می­توان به رنگ­آمیزی گرم از مایع مغزی نخاعی و کشت اشاره کرد اگر چه رنگ­آمیزی گرم از مایع نخاعی روش سریعی است اما این روش بسیار غیر اختصاصی است و از حساسیت پایینی برخوردار است و از طرف دیگر استریل کردن مایع مغزی نخاعی چنانچه بعد از مصرف آنتی­بیوتیک انجام شود سبب ناپدید شدن باکتری در مدت زمان ۲ تا ۴ ساعت می­ شود و از طرفی اگر بیار آنتی­بیوتیک مصرف کرده­باشد توانایی کشت در تایید وجود میکروارگانیسم ایجاد کننده مننژیت در حدود ۳۰% می باشد و یا ممکن است نتایج کشت خون یا مایع مغزی نخاعی هم منفی گزارش شود بعلاوه در صورت انجام کشت نیاز به فاکتورهای v، X 5%Co₂ و حدود ۲۴ تا ۳۶ ساعت زمان نیاز هست تا کلنی­ها رشد نمایند و ظاهر شوند به همین دلایل محققان تست­های دیگری را جهت تشخیص سریع و اختصاصی باکتری های ایجاد کننده مننژیت بکار می­برند. این متدها براساس تشخیص آنتیژن های باکتریایی با کمک تکنیک های ایمونولوژیکی استوار هستند که این تست ها را می توان تنها و یا در کنار تست­های کلاسیک دیگر به کاربرد اما اختصاصیت و ویژگی این تست­ها هم پایین است از این تست­ها میتوان به تست آگلوتینایون لاتکس و کانترایمونوالکتروفورزیس و… اشاره کرد برای مثال تست اگلوتیناسیون لاتکس روشی جهت تشخیص آنتی­ژن­های کپسولی است این روش علی­رغم معایب ذکر شده از مزایایی هم برخوردار است مثلاً اینکه این تست روش تشخیص سریعی است و درمان­های قبلی با آنتی­بیوتیک روی نتایج این تست تاثیری ندارد اما به دلیل قیمت بالا و دردسترس نبودن کیت­ها در بسیاری از کشورهای در حال توسعه استفاده روتین از این روش را متوقف می­ کند از طرفی مشخص شده که تست LpA بسیار حساس­تر و اختصاصی­تر از تست CIE در تشخیص بیماری­های Hib می­باشد این مورد خصوصاً بیشتر در مورد بیماری­های تهاجمی Hib نسبت به مننژیت صادق است. اما امروزه با پیشرفت علم تکنیک­های مولکولی جدیدی برای شناسایی باکتری­ ها استفاده می­ شود که هم از حساسیت و ویژگی و اختصاصیت بالاتری برخوردارند و هم اینکه در این تکنیک­ها نیاز به زنده بودن آن ارگانیسم نیست از این تکنیک­ها می­توان به این موارد اشاره کرد:

PCR , Real time PCR , Multiplex PCR , Nested PCR, Micro PCR, Multiplex single, tube PCR assay ,Gel- based PCR, FQ- PCR
۱-۴-۸- برتری روش­های تشخیص مولکولی:
به طور کلی مقایسه کشت و PCR نشان دهنده این است که تکنیک PCR در مقایسه با کشت دارای حساسیت و ویژگی اختصاصیت ۱۰۰% و ۹۹% است. با توجه به این که در مننژیت ضرورت تشخیص و درمان سریع وجود دارد، در صورت وجود امکانات استفاده از این روش توصیه می­ شود.
۱-۱-۹- اپیدمیولوژی
بیماری های Hib فراگیر ممکن است در هر سنی اتفاق بیفتد، عمدتا در اوایل کودکی اتفاق می افتد. اثرات مخرب بیماری معمولا در کودکان سنین ۱۸-۴ ماه بیشترین است (شکل ۱-۲) و به ندرت در نوزادان زیر ۳ ماه و بالای ۶ سال ایجاد میشوند (۱۹۹۸، WHO) . با این وجود سن دقیق که در آن خطر ابتلا بیشترین است در کشورهای در حال توسعه که اوج بیماری زودتر است (آستاریاس و همکاران ،۲۰۰۳^[۸۷]) با کشورهای توسعه یافته که اوج بیماری دیرتر است متفاوت می باشد (پلتولا،۱۹۹۸^[۸۸])
شکل ۲-۱- پراکندگی سنی عفونت Hib از اکتبر ۱۹۹۰ تا سپتامبر ۱۹۹۱ در شش منطقه در انگلستان و والس. از ۴۳۳ مورد گزارش شده (۸۴%) ۳۶۲ مورد به علت hib ، (۱۳%) ۵۴ مورد به علت غیر سروتیپی و ۱۳ مورد سروتیپ نشده بودند.
قبل از واکسیناسیون در کشورهای توسعه یافته مننژیت تقریبا نیمی از همه بیماری های واگیردار Hib را تشکیل می داد. برای مثال در انگلستان یک آنالیز از بیماریهای Hib نشان داد که ۵۶% از افراد دارای مننژیت ۱۳% دارای التهاب اپی گلوت و ۶% دارای ذات الریه بودند. ( نازارته و همکاران،۱۹۹۲^[۸۹])
اطلاعات به دست آمده از برخی کشورهای دارای سیستم نظارت مناسب نشان می دهد که چگونه اشکال وقوع بیماری در دوران کودکی ممکن است متفاوت باشد. برای مثال در دوران قبل از واکسیناسیون میزان وقوع بیماری های مخرب Hib در هر ۱۰۰۰۰۰نفر در افراد زیر ۵ سال از ۲۱ تا ۴۴ نفر در انگلستان متغیر بود همچنین در ایالات متحده غیراز آلاسکا از ۲۰ تا ۵۰ و در جمهوری فدرال برزیل از ۲۰ تا ۴۲نفر متغیر بود( بوی و همکاران،۱۹۹۴^[۹۰]، اندرسون و همکاران،۱۹۹۵^[۹۱]،هارگریوس و همکاران،۱۹۹۶^[۹۲])
در جمهوری گامبیا میزان شیوع مننژیت Hib قبل از سال ۱۹۹۰ در افراد زیر ۵سال ۶۰ نفر در ۱۰۰۰۰۰نفر و در افراد زیر یک سال ۲۰۰ نفر از ۱۰۰۰۰۰نفر بوده . در جنوب شرقی آسیا میزان دقیق بیماریهای Hib برای مننژیت و ذات الریه نامشخص باقی ماند.(بیجمر و همکاران،۱۹۹۰^[۹۳])
وقوع Hib مننژیت در کودکان ۴-۰ سال در هنگ کنگ مخصوصا منطقه حکومتی چین ۷۵/۱ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در یک سال گزارش شده است و همچنین این میزان در افراد زیر ۵ سال در چین (استان تایوان) ۲۲/۳ در هر ۱۰۰۰۰۰ بوده است. (شائو و همکاران ۲۰۰۴^[۹۴])
همچنین میزان بیماری Hib در کودکان ویتنامی پناهنده در هنگ کنگ (SAR) از ۴۲ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰نفر فراتر رفته است(لئو و همکاران،۱۹۹۹). سنجیدن بار کلی ذات الریه ی Hib به طور کلی دشوار است زیرا فقط درصد کوچکی از ذات الریه ی Hib همراه با باکتری است. مطالعاتی که در برگیرنده طیف وسیعی از تکنیک های تشخیصی مثل مکش ریه که اغلب به عنوان استاندارد طلایی برای شناسایی عامل بیماری زا در ذات الریه به حساب می آید ، نشان می دهند که میزان ذات الریه Hib در کودکان زیر ۵سال در گامبیا ممکن است به بزرگی ۴۲% باشد در حالی که یک مطالعه بررسی واکسن در آنجا مشخص کرد که حداقل ۲۱% از ذات الریه به علت Hib ایجاد شده است( مولهلند و همکاران،۱۹۹۷^[۹۵]).
همه ی افراد درون یک جمعیت احتمال یکسانی به بیماری Hib ندارند و برخی عوامل مشخص شده اند که با افزایش خطر ابتلا مرتبط هستند. در ایالات متحده مشخص شده است که بیماری Hib در پسران ۵/۱-۲/۱ برابر بیشتر از دختران و کودکان زیر ۵ سال سیاه پوست ۲-۴ برابر بیشتر از سفید پوستان است( ونگر و همکاران،۱۹۹۸^[۹۶]،تار و پیتر،۱۹۷۸^[۹۷])
جمعیت های بومی مثل استرالیا و آمریکای شمالی (اسکیموهای آلاسکا و هندی های سرخپوست ناواژو) نشان داده شده است که خطر بوم گیر شدن بیماری مخرب Hib در آنها بالاتر است که به بزرگی ۴۰۸ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ گزارش شده است (وارد و همکاران ،۱۹۸۱^[۹۸]).
علت چنین میزان زیادی، ترکیبی ازعوامل ژنتیکی و محیطی است. عوامل محیطی مثل قراردادن پرورشگاه ها و تراکم زیاد جمعیت که در معرض قرارگیری برای Hib را تحت تأثیر قرار می دهند. با افزایش ریسک بیماری مخرب (همه گیر) دررابطه هستند در حالی که شرایط موجود از قبل مثل بیماری سلول داسی شکل، ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) ، پیوند مغز استخوان و اختلالات تکامل به عنوان عوامل مهم خطرساز فردی شناخته میشوند. برآوردهایی از میزان حمل بینی ـ حلقی همچنین نشان می دهد که میزان حمل با سن اشخاص مرتبط است که ظاهراً نشان دهنده ی عدم بلوغ سیستم ایمنی در کودکان جوان است. در دوران قبل از واکسن حدود ۴ نفر در هر ۱۰۰ کودک در انگلستان عامل (ارگانیسم) Hib را حمل میکردند. این آمار مشابه ۵/۳% در فنلاند و ۵-۲در ایالات متحده است( تاکالا و همکاران،۱۹۸۹^[۹۹]).
مطالعات درباره حمل عام بیماریزا در گامبیا ارقام بالاتری را نشان داد. همچنین این ارقام در بین روستاهای مطالعه شده و مطالعات مختلف متفاوت بود که به بزرگی ۱۲% یا ۳۳% ) بیجمر و همکاران،۱۹۸۹) گزارش شده اند.
گزارشهایی در مورد سروتیپ های مخرب غیرکپسولی از Hi که کپسول b ندارند، از زمان توسعه واکسن های دوگانه نگرانی درباره جایگزینی سروتیپ ها را به وجود آورده است.
۱-۱-۱۰- پیشگیری :
واکسیناسیون بهترین نوع پیشگیری می باشد که با واکسن های کونژگه پروتئین-پلی ساکاریدی می باشد که برای هموفیلوس آنفلانزا تیپ b در ایلات متحده مجوز گرفته است. واکسنی که در حال حاضر علیه بیماری های Hib استفاده میشوند بر اساس پلی ساکارید Hib است که به یک پروتئین حمل کننده مثل توکسوئید (زهر) دیفتری (PRP-D) ، پروتئین زهر مانند دیفتری (PRP-HBOC) ، زهر کزاز (PRP-T) یا پروتئین غشای خارجی مننگوککسیال جفت میشود. اتصال PRP به پروتئین حمل کننده یک پاسخ ایمنی وابسته به سلولهای T را برای پلی ساکارید Hib به وجود میآورد.
واکسن های کونژوگه در پروتئین حمل کننده شیوه اتصالی شیمیای و اندازه ی پلی ساکارید با هم فرق می کنند که آنها تا حدودی ویژگی های ایمیونولوژیکی متفاوتی می دهد.
این واکسن معمولا در دوران کودکی به صورت دوزهای تکرار شونده همراه با واکسن دیفتری / کزاز/ پرتوزیس (DTP) و شاید واکسن های سازمان خدمات ملی دوران کودکی داده میشوند.
در اکثر کشورها یک دوز یادآور بعد از ۱۸-۱۲ ماه توصیه می شوند، ولی خصوصا در کشورهای در حال توسعه که اکثر بیماریهای Hib قبل از این سن ایجاد میشود ممکن است لازم نباشد.
در بزرگسالان و بچه هایی که سن آنها بالای ۱۸ ماه است یک بار تزریق برای ایجاد ایمنی کافی است. همه ی واکسن های کونژوگه ی Hib به شیوه ی داخل عظلانی داده میشوند. به غیر از حساسیت بیش از حد به اجزاء واکسن، هیچ عوارض جانبی گزارش نشده و هیچ مورد منع مصرفی شناخته نشده است.
۱-۱-۱۱- درمان:
تعدادی از سویه های Hib به آمپی سلسین حساس اند و برای درمان می توان از آمپی سلسین استفاده کرد. اما ۲۰-۳۰ در صد آنها می توانند با تولید بتا لاکتاماز به آن مقاوم شوند. (برونو و همکارانش،۲۰۰۸^[۱۰۰] و هویی و همکارانش،۲۰۰۸^[۱۰۱] ).همچنین در بررسی هایی که در سال ۲۰۰۱ توسط شریت و همکاران انجام شد، مشخص گردید که ۴/۴۸ در صد سویه های Hib به کلرامفنیکل و ۶/۸۰ به کوتری ماکسازول مقاوم اند که با آزمون آنتی بیوگرام به روش دیسک دیفیوژن در محیط مولر هینتون آگار غنی شده با فاکتور x و v قابل مشاهده است (شیما و همکارانش،۱۹۷۷^[۱۰۲]). با این حال تمام سویه ها به نسل سوم سفتلوسپورین ها حساس هستند چون این آنتی بیوتیک ها می توانند به دیواره مننژ نفوذ کنند.تجویز داخل وریدی سفوتاکسیم و یا سفتری آکسون از این دسته آنتی بیوتیک ها نتیجه بسیار عالی را به دنبال دارد و مهمترین دزمان اولیه برای عفونت جدی Hib تا قبل از مشخص شدن نتیجه حساسیت آنتی بیوتیکی محسوب می شود. در هر حال تشخیص فوری و به موقع و همچنین درمان آنتی بیوتیکی برای به حداقل رساندن صدمات نورولوژیکی و آسیب های ذهنی ضروری است (برونو و همکارانش،۲۰۰۸).
فصل دوم
مروری بر مطالعات گذشته
۲-۱ واکسن های کونژوگه
طی بررسی های صورت گرفته توسط محققان در مورد اثرات محافظت بخش واکسن های کونژوگه پروتئنی-پلی ساکاریدی نشان داده شده است که به منظور افزایش ایمنی زایی پلی ساکارید ها بهترین راه ، متصل نمودن پلی ساکارید به یک پروتئین ایمونوژن است و به این ترتیب یک آنتی ژن غیر وابسته به تیموس به یک آنتی ژن وابسته به تیموس تبدیل می شود . این نوع واکسن کونژوگه پروتئین پلی ساکارید می تواند باعث تغییر کلاس آنتی بادی IgG ایجاد پاسخ های خاطره ای قوی در برابر پلی ساکارید و افزایش تمایل اتصال آنتی بادی های تولیدی به آنتی ژن پلی ساکاریدی شده و لنفوسیت های T-helper را به منظور کمک رسانی برای تولید آنتی بادی درگیر نماید و نیز باعث بر انگیخته شدن پاسخ ایمنی حتی در سنین پایین شود. نکته فوق در کنترل عفونت های ناشی ازهموفیلوس آنفلانزا بسیار مهم است زیرا حداکثر میزان ابتلاء و مرگ و میر ناشی از هموفیلوس آنفلانزا در کودکان کم سن و سال دیده می شود.
بنابراین واکسن های کونژوگه می توانند مقدار زیادی IgG در برابر جزء پلی ساکاریدی خود برانگیزد و مدت دوام محافظت ایجاد شدهنیز نسبتا طولانی است هم چنین این واکسن ها باعث برانگیختن آنتی بادی های همورال حتی در کودکان و نوزادان می شوند.از طرفی با توجه به مقاومت باکتری به فعال شدن مکمل از راه فرعی تولید آنتی بادی اپسونین نقش مهمی در بلعیده شدن باکتری توسط ماکروفاژها دارد و نیز کمپلکس آنتی ژن با آنتی بادی قادر است fey receptor را در سطح ماکروفاژها تحریک کند و متعاقبا فعلیت ماکروفاژها نیز برای کشتن هموفیلوس آنفلانزا افزایش می یابد. ( WHO,2006)
۲-۲- واکسن‌های Hib
اولین واکسنی که به علیه Hib ساخته شد در اوایل دهه ۱۹۷۰ بود و از پلی ساکارید کپسولی خالص شده‌ی Hib تشکیل شده بود.
یک ازمایش دوشوکور(double blind) از واکسن‌های PRP در اویل دهه ۱۹۷۰ که شامل ۶۰۰۰۰ واکسن شده بین سنین ۳ ماه و ۵ سال بود صورت گرفت. واکسن تاثیر کوتاه مدتی برروی بچه‌های ۱۸ماه یا بزرگتر که واکسن دریافت کرده بودند گذاشت ولی هیچ اثر محافظتی در بچه ‌های کوچکتر نداشت. نبود تأثیر در بچه‌های زیر ۱۸ ماه به علت ایمن زایی ضعیف PRP در نوزادان بود. علاوه براین با دوزهای تکراری PRP هیچ افزایشی در چگالی پادتن ایجاد نشده، پادتنی که تولید شده بود IgM کم کشش همراه با اندکی تولید IgG بود و واکسن هیچ تاثیری روی عمل حلق – بینی Hib نداشت.
زیر نظر گرفتن گروه واکسن‌شده‌ها نشان داد که محافظت کلی ایجاد شده برای بچه‌های بالای ۱۸ ماه حدود ۹۰% بود.
براساس این مطالعه و مطالعات دیگر روی اثربخشی واکسن، در سال ۱۹۸۵ واکسن خالص پلی ساکاریدی مجوز تولید گرفت و برای استفاده‌ی افراد بین ۵-۲ سال یا افراد بالای ۱۸ ماه که مراقبت های روزانه شرکت داشتند پیشنهاد شد. استفاده از این واکسن در منطق جغرافیایی مختلف آثار متفاوتی داشت و در بعضی ایالات تأثیر منفی و افزایش خطر ابتلا به بیماری در هفته های متعاقب دریافت واکسن گزارش شد.
این افزایش احتمال ابتلا به بیماری در هفته های بعد از دریافت واکسن با کاهش موقت پادتن حقح در سرم نوزادان واکسن شده ارتبا ط داشت.( انستیتو پزشکی ۱۹۹۴). به طورکلی به نظر می‌رسید که واکسن ۶۰-۵۰% موثر باشد و تا سال ۱۹۸۸ که واکسن‌های کونژوگه (conjugate vaccina) ایجاد شدند استفاده گردید. ( WHO,2006)
۲-۳- پاسخ های واکسن کونژوگه.
در سال ۱۹۲۰ پژوهش پیش گامانه‌ی آوری (Avery) و گِبِل (goebel) مشخص کرد که ایمنی‌زایی آنتی ژن‌های کربوهیدراتی در خرگوش‌ها می تواند به وسیله ی جفت شدگی قند با ید پروتئین حمل‌کننده افزایش یابد. این پژوهش توسعه ی واکسن های کونژوگه را برای استفاده در انسان پایه‌گذاری کرد ولی در سال ۱۹۷۰ بود که به طور جدی کار روی نمونه‌ی اولیه‌ی واکسن برای استفاده در انسان پایه گذاری شد. یک کونژوگه‌ی Hib. اتصال شیمیایی PRP یه آنتی ژن‌های پروتئینی مثل توکسوئسد‌های دیفتری و کزاز، پایه های اولیه‌ی تولید واکسن های کونژوگه‌ی Hib بود. زیرا این آنتی ژن‌ها توانای تحریک سلولهای T برای کمک کردن راداشتند و در عوض سلولهای T قادر به فراهم کردن سیگنال‌های مناسب برای سلولهای B مخصوص کربوهیدرات بودند بنابراین هم ایمنی‌زایی و هم کیفیت پاسخ ایمنی به جزء PRP واکسن بهبود می‌یافت.
واکسن‌‌هایی که در حال حاضر بر علیه بیماری Hib استفاده می‌شود براساس PRP متصل به یک پروتئین حمل‌کننده،PRP متصل به توکسوئید کزاز (PRP-T)، الیگوساکارید (oligosaccharide) PRP متصل به تدکسین دیفتری جهش داده شده، CRM 197 (Hboc) و PRP متصل به مجموعه پروتئین نشای خارجی مننژیت ناساریا ( Neisseria) نوع b ( PRP-OMP) است.
PRP متصل شده به توکسئید دیفتری ( PRP-D) یکی از اولین واکسنهایی بود که تولید شد ولی دیگر تولید نمی شود. واکسن های کونژوگه در پروتئین حمل کننده، شیوه‌ی اتصال شیمیایی، و اندازه ی پلی ساکارید با هم متفاوت هستند. و این تفاوت تا حدودی ویژگی‌های ایمنی‌زایی تا حدی متفاوت را به انها می‌دهد. این واکسن ها در ابتدا در سال ۱۹۸۷ در ایالات متحده آمریکا مجوز داده شد و منحصراً برای استفاده در کودکانی که در سال اول زندگی خود هستند نیز گسترش یافت. ( WHO,2006)
۲-۴- پاسخ های واکسن پلی‌ساکاریدی
بسیاری از دانسته های ما دربارهی ایمنی‌شناسی پاسخ ها به PRP از مطالعات محوریPorter Anderson و David Smith و نیز آزمایشات واکسن PRP که در سال ۱۹۷۰ در فنلاند صورت گرفت به دست‌آمده است. این مطالعات نشان دادند که ایمنی زایی PRP در کودکان جوان که ایمنی سلول B انها در آن سن به خوبی توسعه نیافته است و در نتیجه فاقد محافظت هستند ضعیف است. همراه با این واقعیت که دوز‌های تکراری واکسن PRP در ایجاد پاسخ ناکام ماند.
در بچه‌های بالای ۱۸ ماه، بالغ‌شدن سیستم ایمنی با به ‌دست‌آوردن پاسخ دهی (responsiveness) و همزمان با اینکه چگالی‌ها ( titers) در بچه ها به طور طبیعی همزمان بارشد ایجاد شده برای آنتی‌ویژن های دیگر واکنش می‌دهند را ظاهر سازی می‌کند، وقوع بیماری کاهش می‌یابد .( WHO,2006)
۲-۵- عوامل دخیل در ایمونوژنسیتی واکسن های کونژوگه پلی ساکاریدی – پروتئینی
۲-۵-۱- طول زنجیره پلی ساکاریدی:
تحقیقات گسترده نشان داده است که مولکول پلی ساکاریدی که برای کونژوگه استفاده می شود اگر خیلی کوتاه یا خیلی بلند انتخاب شود معمولا غیر ایمونوژن شده قادر به تحریک سیستم ایمنی نخواهند بود.بنابراین انتخاب طول زنجیره مولکول پلی ساکارید برای کونژوگاسیون بسیار مهم بوده و باید با وسواس انتخاب گردد.( شاپوری،۱۳۸۶)
۲-۵-۲- نوع اتصال:
برای تبدیل پلی ساکارید ها به آنتی ژن نوع TD باید اتصال هاپتن به مولکول حامل از نوع کوالان باشد. سایر پیوندهای محکم و یا غیر کوالان در این راستا موثر نمی باشند.چندین روش برای اتصال پلی ساکارید به پروتئین وجود دارد اما سه روش احیای امیناسیون، آمیداسیون و اتریفیکاسیون معمولا بهترین این روش ها محسوب می شوند.کونژوگاسیون با یکی از روش های نام برده سبب پایداری بالا وحفظ ساختارهای آنتی ژنیکی مولکول ها می شود.برای این منظور باید پارامترهایی هم چون ، دما ، مدت زمان PH واکنش و محلول های شیمیایی بر اساس نوع مولکول های هاپتن و حامل دقیقا تنظیم شوند.( شاپوری،۱۳۸۶)
۲-۵-۳- مولکول های حامل:
پروتئین های متنوعی از جمله پروتئین پیلی، پروتئین های غشای خارجی و توکسوئیدهای باکتری ها برای تهیه واکسن های کونژوگه برای آنتی ژن های کربوهیدراتی استفاده شده است.توکسوئید کزاز و دیفتری بیش ترین مولکول های حاملی هستند که تا به امروز استفاده شده اند و کونژوگه های آن ها اجازه مصرف انسانی را گرفته اند.( شاپوری،۱۳۸۶)
۲-۶-EDC یا EDAC¹