وبلاگ

بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط و بدون علامت، که به طور تصادفی در آزمایش CBC روتین کشف شده‌اند نباید درمان شوند.
از میان بیماران با شمارش اولیه پلاکتی بیش از ۳۰۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ در میکرولیتر، کمتر از ۱۵% بیماران درمان نشده، دچار ترومبوسیتوپنی شدیدتر شدند، به گونه‌ای که پس از ۳ تا ۵ سال پیگیری، نیازمند درمان شدند(۱۷و۲۴) از این یافته‌ها می‌توان دریافت که چنین بیمارانی باید به دقت پیگیری شوند اما به درمان خاص اولیه‌‌ای نیازمند نیستند (۳و۲۶).
بیماران بدون علامت حتی با شمارش پلاکتی کمتر باید بدون درمان خاصی فقط پیگیری شوند، چون در بیماران مبتلا به ITP (29) آنمی آپلاستیک (۲۷) و ترومبوسیتوپنی ناشی از ساپرس مغز استخوان که بعد از کموتراپی روی می‌دهد (۲۸)، به تجربه نشان داده شده که خونریزی عمده رخ نمی‌دهد مگر اینکه تعداد پلاکت به کمتر از ۱۰۰۰۰ در میکرولیتر برسد.
از ملاحظات دیگری که در بررسی و برآورد فواید و خطرات نسبی درمان اولیه وجود دارد، شیوه زندگی (life style) بیمار است. شمارش پلاکتی که ممکن است برای بیمار مسن و کم تحرک، بی‌خطر باشد، می‌تواند برای یک بیمار جوانتر و فعال از نظر فیزیکی، بالقوه خطرناک باشد (۲۶). به هر حال گاهی ممکن است بیماران مسن‌تر بیشتر در معرض خطر خونریزی باشند که بدلیل شرایط خاص مرتبط با بیمار (مثل PUD ، هیپرتانسیون، بیماری عروقی – مغزی) (۱۴و۱۵)، اختلالات نیازمند درمان با عوامل ضد پلاکتی یا ضد انعقادی (بیماری عروق کرونر قلب) و یا نیاز به جراحی و سایر پروسیجرهای تهاجمی می‌باشد.

فاکتورهای لازم برای تصمیم گیری در خصوص درمان عبارتند از :
وجود یا عدم وجود خونریزی شدید یا تهدید کننده ی حیات
خطر تروما بدلیل سن، شغل و یا شیوه ی زندگی بیمار
شرایط خاص دارویی و طبی که باعث افزایش خطر ترومبوسیتوپنی، خونریزی و یا عفونت می‌شوند، بویژه در صورت استفاده از عوامل ایمونوساپرسیو و یا میلوساپرسیو(۳۰).
در یک مطالعه به ۱۵۷ بیمار مبتلا به ITP که دارای شمارش پلاکتی ml/ 20000> و یا شمارش پلاکتی ml /50000 < به اضافه خونریزی قابل توجه بالینی بودند یک دوره ی کوتاه مدت دگزامتازون با دوز بالا (۴۰ میلی گرم در روز بصورت خوراکی به مدت ۴ روز) داده شد. در این مطالعه کرایتریای پاسخ دهی به درمان شامل این موارد بود : افزایش شمارش پلاکتی اولیه به میزان ml /30000 ³ ، شمارش پلاکتی ml /50000 > در روز دهم و قطع خونریزی. عدم پاسخ دهی نیز بصورت افزایش پلاکت به میزان ml /30000 < و یا شمارش پلاکتی ml /50000 £ در روز دهم تعریف شد. اگر طی شش ماه اول شمارش پلاکتی به کمتر از ml /30000 افت می‌کرد دومین دوره چهار روزه دگزامتازون و سپس پردنیزولون خوراکی به میزان mg/day 15 با Tapering تدریجی تجویز می‌شد. بیمارانی که به دوره اول و دوم دگزامتازون پاسخ ندارند، درمانهای دیگری دریافت کردند. در این مطالعه نتایج زیر حاصل شد : (۳۱)
در ۱۰۶ بیمار از ۱۲۵ بیمار واجد شرایط (۸۵%) پاسخ اولیه دیده شد. در سومین روز درمان شمارش پلاکت به بیش از ml /20000 افزایش یافت، با تعداد میانگین ml /10000 در یک هفته (از ۵۰۰۰۰ تا ۲۶۰۰۰۰).
۵۳ نفر از ۱۰۶ بیمار فوق که به درمان پاسخ داده بودند (۵۰%) بعد از یک دوره درمان با دگزامتازون شمارش پلاکتی مداوم مساوی یا بیش از ml/ 50000 داشته و طی ۲ تا ۵ سال پیگیری نیازی به درمان اضافی پیدا نکردند.
۵۳ بیمار باقیمانده بطور متوسط ظرف ۴۵ روز (۱۴ تا ۱۲۹ روز) دچار عود شدند که همگی آنان به دوره ی دوم درمان ۴ روزه با دگزامتازون پاسخ دادند.
از میان کسانی که در روز دهم پلاکت کمتر از ml /90000 داشتند ۷۰% دچار عود شدند در حالی که در کسانی که در روز دهم پلاکت بیش از ml /120000 داشتند، میزان عود کمتر از ۲۰% بود.
درمان به خوبی تحمل شد. قطع درمان بدلیل عوارض جانبی غیر قابل تحمل در هیچیک از بیماران اتفاق نیفتاد.
فصل سوم
مواد و روش کار
۳-۱- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی بوده که بر روی ۶۶ بیمار مبتلا به ITP که به کلینیک بیمارستان خوانساری و به مطب مراجعه نموده‌اند صورت گرفته است. در این مطالعه جمعیت مورد آزمون ما افرادی بودند که مبتلا به ITP بوده و در بیمارستان خوانساری و یا مطب به تازگی تشخیص داده شده بودند.
۳-۲- روش نمونه گیری
در این مطالعه نمونه‌ها از میان مراجعه کنندگان به مطب و بیمارستان که به علت ترومبوسیتوپنی مراجعه نموده بودند و همچنین سایر یافته‌های CBC و لام خون محیطی نرمال داشتند و سایر معیارهای خروج از مطالعه (نظیر سایر شرایط کلینیکی با تظاهرات مشابه مثل SLE، سندرم آنتی‌فسفولیپید و CLL) را نداشتند انتخاب شدند. روش نمونه‌گیری به صورت غیر احتمالی آسان می‌باشد.
نحوه محاسبه حجم نمونه :
نفر از هر گروه ۳۳ =
۰۵/۰ = a
۲/۰ = b
۲۵/۰ = d
۸۴/۰= P₁
۱ = P₂
در این مطالعه بدون در نظر گرفتن جنسیت و با رعایت معیارهای ورود و خروج که توضیح داده خواهد شد، بیماران وارد مطالعه شدند.
معیارهای ورود به مطالعه :
ترومبوسیتوپنی ایزوله
سایر یافته‌های CBC نرمال باشد.
لام خون محیطی نرمال باشد.
معیارهای خروج از مطالعه :
بیمار مبتلا به SLE باشد.
بیمار مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید باشد.
بیمار مبتلا به CLL باشد.
مصرف داروهایی که باعث ترومبوسیتوپنی می‌شود.
وجود کنتراندیکاسیون مصرف پردنیزولون
۳-۳- زمان و مکان مطالعه
مدت زمان انجام مطالعه حدود ۱۰ ماه بوده است. مکان انجام این مطالعه و جمع آوری نمونه‌ها، کلینیک بیمارستان خوانساری اراک و مطب بوده است.
۳-۴- روش و تکنیک کار
بیماران مبتلا به ITP مراجعه کننده به بیمارستان خوانساری و مطب به دستیار مسئول معرفی می‌شدند، پس از اخذ شرح حال و بررسی آزمایشات اولیه، در صورت دارا بودن معیارهای ورود به مطالعه، مراحل تکمیل پرسشنامه و رضایت نامه طی می‌شد و سپس معاینات بالینی توسط دستیار انجام می‌گردید و آزمایشات اولیه اصلی شامل : BMA & BMB , PBS , HCV Ab , HIV Ab , ANA , INR , PTT , PT , CBC diff , F.B.S انجام شده و نتایج مربوطه به عنوان یافته‌های اولیه ثبت می‌شد. در دو گروه درمانی بیماران از نظر جنسیت، سن، ریسک فاکتورها و بیماریهای زمینه‌ای همسان سازی شدند.
پس از مراحل فوق بیماران در صورت داشتن شرایط درمان، به صورت راندوم – یک در میان – روی رژیم دو هفته‌ای و سه هفته‌ای درمان با پردنیزولون با دوز mg/kg/day 1 قرار می‌گرفتند. تا زمان نرمال شدن پلاکت، هر هفته شمارش پلاکت انجام گردید. همچنین بیماران از نظر بهبود علائم، عود علائم و عوارض درمان پیگیری و مقایسه شدند.
دستیار مسئول نیز موضوع را به صورت تلفنی پیگیری می‌نمود تا از مصرف دارو مطمئن گردیده و بیمار را جهت ادامه ی درمان و مشارکت در طرح ترغیب نماید. علاوه بر دادن آگاهی‌های لازم در خصوص عوارض احتمالی و توصیه جهت مراجعه بیمار در صورت بروز عوارض مذکور، برای بیمار آزمایش F.B.S جهت بررسی عوارض پردنیزولون انجام و نیز فشار خون بیمار در هر ویزیت اندازه‌گیری می‌شد. در بررسی‌ عوارض، بر هیپرگلیسمی (۱۲۶ FBS >) و HTN (BP  ) تأکید شد. ضمناً چنانچه بیماری از قبل مبتلا به DM بود، هیپرگلیسمی در وی به عنوان عارضه درمان در نظر گرفته نشد، همچنین در خصوص بیماران مبتلا به HTN ، افزایش فشار خون در آنان به عنوان عارضه درمان قلمداد نگردید.
۳-۵- مشکلات و محدودیتها
عدم همکاری بیماران در شروع درمان اولیه و نیز کوتاهی آنان در مراجعه جهت پیگیریها، معاینات و آزمایشات بعدی
پیگیری بیماران جهت مصرف صحیح دارو و کامل کردن دوره ی درمان
مصرف همزمان داروهای دیگر توسط بیمار بدلیل تداخلات احتمالی
خطاهای احتمالی آزمایشگاهی
احتمال گزارش شمارش پایین پلاکتها بصورت کاذب بدلیل استفاده از EDTA
۳-۶- راه حل رفع مشکلات
توضیح و آموزش به بیماران در خصوص ماهیت بیماری و عوارض بالقوه خطرناک آن و ضرورت شروع درمان
به بیماران آموزش داده شد که از مصرف داروهای دیگر نظیر ایبوپروفن یا ASA در طول دوره ی درمان خودداری کنند و همچنین به بیماران دیابتی در خصوص رعایت بیشتر رژیم غذایی و کنترل بیشتر قند خون توضیحات بیشتر داده شد.